A tecnologia robótica já faz parte da medicina moderna.
Em muitas especialidades, ela aumenta a precisão, reduz sangramento, encurta a internação e melhora a recuperação.
Por isso, quando há indicação médica expressa, a negativa do plano de saúde para a técnica robótica pode ser considerada abusiva.
O beneficiário não contrata um procedimento específico, mas a cobertura para tratar uma doença com as melhores práticas reconhecidas.
O que diz o Direito do Consumidor e a legislação de saúde:
- A operadora pode delimitar doenças cobertas? Sim. Mas, uma vez coberta a doença, não pode restringir o método prescrito pelo médico quando reconhecido e disponível no mercado.
- Estando o procedimento previsto no rol da ANS, a ausência de referência expressa à técnica robótica, por si só, não autoriza a negativa de cobertura, pois, em relação aos procedimentos já previstos, o rol não impede a utilização de técnicas cientificamente validadas e indicadas pelo médico assistente.
Precedente do TJDFT: prostatectomia radical com assistência robótica:
Em caso julgado pela 5ª Turma Cível do TJDFT (Acórdão 1981370, processo 0702956-65.2022.8.07.0014, Relatoria Des. Ana Cantarino, j. 20/3/2025, DJe 4/4/2025), o autor foi diagnosticado com neoplasia de próstata.
O médico indicou cirurgia laparoscópica com assistência robótica, prostatectomia radical robótica, com linfadenectomia estendida, por ser o método mais eficaz e seguro no caso concreto, com menor perda sanguínea, menor tempo de internação e retorno funcional mais rápido quando comparada às vias aberta ou laparoscópica convencional.
A operadora negou o reembolso da técnica robótica alegando ausência no rol da ANS.
O Tribunal entendeu que:
- a recusa foi indevida e abusiva, pois o tratamento da doença tinha cobertura e a técnica robótica constitui método cientificamente validado;
- o rol da ANS não impede a adoção da via robótica quando há indicação médica e o procedimento-base está coberto;
- foi reconhecido o direito ao reembolso dos valores despendidos pelo autor com a assistência robótica;
- não houve condenação em danos morais naquele caso específico.
Em suma, o paciente conquistou o reconhecimento da abusividade da negativa e o reembolso integral do valor gasto com a assistência robótica no procedimento de próstata indicado pelo médico.
Link para o acórdão: https://pje2i.tjdft.jus.br/pje/seam/resource/rest/pje-legacy/documento/download/TJDFT/2g/850386/70279970
Importante: o precedente analisou um caso específico envolvendo prostatectomia radical com assistência robótica. Cada situação deve ser avaliada conforme o diagnóstico, a indicação médica, o contrato do plano de saúde e as provas do caso concreto.
Quando a negativa é abusiva:
- Há laudo e indicação médica clara da técnica robótica por razões de segurança, eficácia e recuperação.
- O procedimento-base está no rol da ANS (por exemplo, prostatectomia), e a controvérsia é só sobre a via/tecnologia.
- A operadora tenta substituir a decisão técnica do médico, sem base científica ou contratual válida.
- A escolha do tratamento compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde.
- A existência de cláusula contratual ou da ausência de previsão específica no rol da ANS não afasta, por si só, o dever de cobertura quando o procedimento principal possui cobertura e a técnica robótica é indicada pelo médico.
- O TJDFT reforçou que cabe ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora substituir esse juízo técnico para impor método diverso.
Como agir na prática:
- Peça a indicação médica por escrito: relatório que descreva diagnóstico, justificativas para a via robótica e riscos/benefícios frente às alternativas.
- Protocole o pedido no plano: anexe relatório, exames e orçamento do hospital/equipe.
- Guarde protocolos e e-mails.
- Se houver negativa: solicite a justificativa por escrito.
- Registre reclamação na ANS, se for o caso.
- Avalie medida judicial: com a documentação em mãos, é possível buscar tutela de urgência para autorizar o procedimento e, se necessário, pleitear reembolso do que foi pago.
- Organize comprovantes: notas fiscais, recibos, guias, contratos e toda a troca de mensagens com a operadora.
Perguntas frequentes:
O plano pode exigir a cirurgia na via “convencional” para não pagar a robótica? Em situações como a apreciada pelo TJDFT, não. Se a doença é coberta e a técnica robótica foi indicada pelo médico por critérios clínicos, a negativa tende a ser abusiva.
Preciso que a robótica esteja no rol da ANS? Não necessariamente. Segundo o entendimento do TJDFT no caso analisado, quando o procedimento principal já possui cobertura e existe indicação médica expressa, a ausência da técnica robótica no rol da ANS, por si só, não impede sua cobertura.
Posso pedir reembolso se precisei pagar para não atrasar a cirurgia? Sim. Comprovados a indicação médica, a negativa indevida e o desembolso, é possível pleitear reembolso.
Há indenização por dano moral? Depende do caso. Nem toda negativa gera dano moral. Nos autos citados, houve reembolso, mas não danos morais. Em outras situações, por exemplo, quando a recusa agrava o quadro ou interrompe tratamento essencial, a Justiça pode reconhecer a compensação.
Observações finais:
Embora o precedente tenha analisado especificamente uma prostatectomia radical com assistência robótica, a fundamentação adotada pode servir de parâmetro para outros procedimentos, como histerectomia, nefrectomia e colectomia, desde que exista indicação médica individualizada e observadas as particularidades de cada caso.
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